Three Mile Island, você, e a gestão de crises

O acidente nuclear de Three Mile Island nos mostrou as consequências da falta de uma gestão de crises. O que isso tem a ver com seu negócio?


Three Mile Island é uma pequena ilha que se formou no Rio Susquehanna, na Pensilvânia, na represa conhecida como Lake Frederic. Em 1968 foi iniciada no local a construção de um complexo termonuclear constituído por duas unidades. A primeira unidade (TMI-1) foi concluída e começou a operar em 1974, e a TMI-2, em dezembro de 1978.


Em 28 de Março de 1979 a TMI-2 sofreu um acidente no reator nuclear - e Three Mile Island passou a ser um nome associado a acidentes de processo desastrosos, na companhia de Bhopal, Seveso ou Chernobyl. Uma sequência de falhas e erros causou a falta de refrigeração para o reator, seu aquecimento descontrolado, o derretimento parcial do núcleo e o vazamento de radiação para o meio ambiente. O acidente afetou irreversivelmente a imagem da indústria nuclear nos Estados Unidos.


O caso de Three Mile Island é bem conhecido de quem estuda segurança de processos. Uma válvula que travou em posição aberta, erros no processo de manutenção, o treinamento incompleto dos operadores (que não foram capazes de diagnosticar rapidamente o que estava ocorrendo), a sinalização incorreta da abertura de válvulas, o design da sala de controle com excesso de alarmes, o projeto do sistema de segurança que não levou em conta as fases transientes do processo. Cada uma destas falhas transformou-se em fonte de aprendizado para a segurança de unidades nucleares - mas também de muitos outros tipos de processos industriais.


O documentário “Meltdown: Three Mile Island”, lançado recentemente pela Netflix, relata o acidente por uma perspectiva diferente: o impacto nas comunidades vizinhas nos dias seguintes e também durante os trabalhos necessários após o acidente, que se estenderam por vários anos. 


O caso permite também discutir a importância da preparação para emergências e gestão de crises, elementos que no caso de Three Mile Island parecem ter sido ainda mais falhos do que os aspectos técnicos do acidente. Como preparar-se para uma crise?



  • Plano Estratégico de Segurança


Começando com a estratégia: toda operação deve ter uma boa definição dos princípios de segurança que serão adotados em todas as suas fases. Quais serão os padrões técnicos e de engenharia adotados na construção, operação e manutenção da unidade? Quais são os riscos, priorizados em uma matriz severidade x probabilidade? Qual é o nível de risco aceitável e o que deve ser feito quando uma situação ultrapassa esse nível? Como será garantido um bom diálogo com os stakeholders? 


Estas e outras perguntas devem ser respondidas desde o início e as definições estratégicas devem ser implementadas (e mantidas ao longo do tempo). No caso de Three Mile Island, estes aspectos não parecem ter sido discutidos de forma apropriada, e a organização do complexo limitava-se a cumprir os regulamentos definidos pela NRC (Nuclear Regulatory Commission, agência governamental responsável por supervisionar o licenciamento e a segurança das instalações nucleares). Em vários momentos da operação e da crise, esta falta de estratégia causou ou agravou problemas.


  • Preparação para Emergências


As instalações devem ser projetadas para minimizar a chance e a gravidade dos acidentes, mas, ao mesmo tempo, devem considerar os cenários possíveis de acidentes e preparar-se para eles. Paradoxalmente, quanto mais seguras as operações de risco forem mantidas, mais importante é preparar-se para os cenários de emergência, pois estes eventos serão muito raros e não poderemos contar com a experiência. Daí vem a necessidade de planejar como uma emergência seria tratada, e realizar exercícios simulados. Quando os problemas na TMI-2 começaram a ocorrer, os operadores não estavam treinados para reconhecer corretamente os desvios. E quando a emissão de material radioativo ocorreu, as decisões do que precisava ser feito eram tomadas no calor do momento.


Há vários aspectos importantes nesta preparação: Quais são os eventos possíveis? De acordo com a gravidade de cada um, quais são as ações a tomar? E em função disso, tudo que pode ser definido ou providenciado antecipadamente deve ser preparado. Num exemplo óbvio, não faz sentido deixar a compra de extintores para depois que o incêndio começou. Da mesma maneira, é preciso definir como será composto o comitê de crise, quem será informado, quem tem o poder de decidir. Até mesmo questões práticas são importantes: onde o comitê de crise estará reunido? Como garantir acesso a informações e comunicação? Qual a cadeia de comando, se os titulares estiverem ausentes ou impedidos?


  • Plano de abandono e exercícios simulados


No caso da TMI-2, a evacuação das comunidades vizinhas não estava preparada, e a decisão de executá-la aconteceu apenas dias depois do acidente. Nunca se soube a quantidade de radiação emitida, porque não havia um plano de medição de radioatividade que detectasse desvios. Uma operação de evacuação de um grande número de pessoas não é algo que possa ser realizado sem preparação: recursos, rotas, e a sequência em que as pessoas devem ser movimentadas fazem parte de um plano que precisa ser definido muito antes de um acidente.


Exercícios simulados são também muito importantes. Quanto tempo as pessoas levarão para deixar o prédio pela escada de emergência? As rotas de acesso estarão livres? Em quanto tempo os bombeiros chegarão até o local do acidente, e estarão equipados e prontos para iniciar o combate a um incêndio? Estas são informações que precisam ser verificadas em situações mais próximas da realidade - que serão ainda mais severas no momento do acidente do que nas simulações. E mais importante do que realizar simulados é aprender com eles.


  • Plano de comunicação de crise


Outro aspecto importante é o plano de comunicação. No caso de Three Mile Island, a comunicação foi hesitante e realizada por diferentes pessoas, sem preparo. O resultado foi dramático, pois à medida em que informações conflitantes eram transmitidas ao público, mais incertezas foram sendo geradas, até o ponto em que a população não confiava mais nos representantes da usina, na NRC ou nos políticos locais. A consequência disso é que cada informação passou a ser questionada, e a coordenação das ações ficou impossível.


A definição de um porta-voz único e treinado para a relação com a imprensa é fundamental. Esta preparação envolve até aspectos como o tom de voz, a expressão do rosto e as cores das roupas, detalhes que podem criar problemas adicionais se não houver planejamento. E é importante preparar antecipadamente materiais explicativos e respostas às perguntas mais prováveis, especialmente quando os aspectos técnicos são complexos, como é o caso de uma usina nuclear.


  • Diálogo com a comunidade


E o esforço de comunicação começa muito antes da crise, é importante que exista um diálogo construído ao longo de bastante tempo, focado em prestar as informações necessárias para que a comunidade atue como previsto, e além disso, para que se estabeleça uma relação de confiança. No caso de Three Mile Island, a comunidade só teve conhecimento dos riscos após o acidente, quando as coisas já não estavam mais sob controle.


  • Gestão, Monitoramento e Avaliação


Todos estes aspectos devem estar concatenados em um processo claro de gestão. Desde o acionamento da situação de crise até a extinção do comitê pode haver um longo período, que no caso da TMI-2 foi de vários anos, até a conclusão dos trabalhos de estabilização do reator. E o comitê de crise terá de lidar com todos os novos fatos e tomar as decisões corretas. 


  • E o que meu negócio tem a ver com uma usina nuclear ?


A esta altura você pode estar pensando que sua operação é muito menos crítica do que uma usina nuclear. É verdade, mas lembre-se de que crises podem ocorrer nos mais diversos negócios. O anticoncepcional que você produz pode ter sido liberado sem o princípio ativo. Sua casa de shows pode sofrer um incêndio e as rotas de saída podem ser insuficientes. A barragem onde há muitos anos você estoca os rejeitos de mineração pode entrar em colapso. Um aparelho de radioterapia da sua clínica pode ter sido descartado e um cilindro contendo Césio 137 pode ser usado como brinquedo. 


O que poderia dar muito errado na sua operação ?


Precisa de ajuda para identificar seus cenários de risco e preparar-se para eles? Fale com a Zinneke.


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Eduardo Rocha já participou do gerenciamento de diversas situações potenciais de crise, felizmente com preparação muito mais adequada e que não tiveram maiores consequências. É fundador da Zinneke, e acredita que estar preparado para situações que ninguém deseja é a única forma de evitar o pior.


#ESG #segurança #crise


Photo by Kilian Karger on Unsplash. Thanks!


Por Eduardo Valença 23 de junho de 2026
Durante o intervalo do jogo entre França e Iraque, ontem, foi disparado o protocolo de ação em caso de tempestades com descargas elétricas. O jogo foi interrompido e o público foi removido. Duas horas mais tarde o jogo foi retomado, quando o monitoramento indicou a ausência de descargas atmosféricas dentro de um raio de 13 km por pelo menos 30 min. Este protocolo não foi definido pela FIFA, o organizador do evento. Foi a aplicação da regulamentação existente nos Estados Unidos para eventos em espaços abertos. O protocolo é diferente do que ocorreria no Brasil, em situação similar. O que mais me chamou atenção não foi a interrupção do jogo em si, mas o fato de que diferentes países podem olhar para exatamente o mesmo risco e chegar a decisões diferentes. Isso acontece porque riscos não são apenas avaliados, eles também são descritos de formas diferentes. O caso ilustra três conceitos importantes de gestão de riscos, e como eles são aplicados na prática. Eles podem ser usados para gerenciar sua Cadeia de Suprimentos, mas você verá que eles se aplicam a virtualmente qualquer domínio. Antes dos três conceitos, vale observar que o próprio limiar de aceitação de riscos varia entre geografias e setores O limiar de aceitação de riscos é variável para diferentes indústrias e geografias Esta é talvez a observação mais evidente. Enquanto matavam o tempo, os narradores da transmissão mal podiam esconder o estranhamento com a prática, que é diferente do que se adota em outros países. Inclusive no Brasil, um dos países com maior incidência de descargas atmosféricas. Há um forte aspecto cultural envolvido. Uma série de acidentes com atletas, árbitros, treinadores e espectadores gerou nos anos 2000 a mudança do protocolo. Não foi a alta frequência de acidentes que motivou o debate, foi o reconhecimento de que os acidentes eram perfeitamente evitáveis. Uma leitura apressada poderia concluir que o Brasil, por não ter um protocolo tão rígido, teria um nível de aceitação de riscos menos rigoroso, em geral. Mas isso não é necessariamente verdadeiro: em outros aspectos, como a segurança bancária ou a defesa do consumidor, são as práticas brasileiras que soariam muito mais rígidas para um observador dos Estados Unidos. Estas diferenças aparecem o tempo todo na gestão de riscos: o mesmo tipo de desvio seria considerado de forma muito diferente na Aviação Comercial ou na Construção Civil. Por isso, é importante observar estas diferenças quando um negócio vai servir clientes em um novo país ou em um novo segmento. E agir de forma adequada, deixando de lado o estranhamento que pode tratar essas diferenças como “exageros”. Conceito 1: Ter um protocolo de ação bem definido reduz incertezas O protocolo adotado ontem é bastante claro. Há uma regra explícita (sem descargas elétricas num raio de 13 km por no mínimo 30 min). O risco subjacente não está mais em discussão: o que se discute é se houve ou não houve um raio no perímetro definido. A pergunta passa a ser “O indicador foi acionado?”. Não algo como “Será arriscado continuar com o jogo?”. Esse é um elemento chave da gestão de riscos: o gatilho e a ação são definidos previamente, e então aplicados com rigor. Não existe o “na hora, eu decido”. Isso reduz a variabilidade das decisões e a incerteza. Na gestão das cadeias de suprimentos, protocolos claros de gestão de risco são fundamentais. Há uma pressão quase irresistível por exceções e alguma tolerância. “O estoque já está abaixo do mínimo, mas a nova entrega deve chegar em alguns dias”. Ou “O fornecedor descumpriu a cláusula contratual crítica, mas é complicado substituí-lo”. Situações assim criam pelo menos dois riscos novos. O primeiro é a organização achar que o risco original está mitigado, quando não está. E o segundo é cultural: o que deveria ser uma regra vira uma sugestão. Conceito 2: As decisões e as escolhas devem ser feitas previamente Além de reduzir a variabilidade em comparação com decisões feitas no momento, as decisões tomadas de antemão definem o campo de atuação segura. Para operar de forma segura e operacional, um jato comercial depende de conhecimentos sofisticados de aerodinâmica, ciência dos materiais e termodinâmica. O conjunto dos parâmetros que devem ser mantidos constitui o que é conhecido como envelope de operação. Um piloto não precisa fazer os cálculos para saber se uma condição de voo é segura ou não: ele é treinado para entender como os sistemas do avião o mantém dentro do envelope, e o que fazer se um limite de segurança é atingido. A definição do envelope e das ações de contingência é uma atividade que deve ser feita previamente, considerando o peso das escolhas. Um evento da copa do mundo que dura o dobro do tempo certamente tem impactos negativos, que foram aceitos quando se definiu o protocolo. Posso imaginar que a definição dos 13 km e dos 30 min tenha sido alvo de muito debate, quando o protocolo foi definido. Eu me lembro da discussão que eu tive com um diretor comercial uma vez, em relação a riscos de atrasos de um navio. Ele dizia que aceitava o risco, mas na verdade ele acreditava que o atraso não aconteceria. São coisas muito diferentes. O que estava em discussão não era a existência do risco, mas o tamanho do risco residual que a empresa estava disposta a absorver. Aceitar um risco significa aceitar também suas consequências residuais, caso ele ocorra. Conceito 3: A forma como um risco é descrito afeta o critério de aceitação Talvez o conceito mais interessante que este caso ilustra seja o nível de aceitação de um risco como função do modo como o risco é descrito e enquadrado. Um evento durante uma tempestade pode ser definido de mais de uma forma. Uma forma é considerar o risco em termos de probabilidade e gravidade da ocorrência em si, o que talvez justifique os países que não interromperiam a partida. Mas nos Estados Unidos, um país com uma cultura muito mais agressiva de responsabilização civil e altas indenizações, o enquadramento pode ser diferente, algo como “Se houver um acidente, como justificar não ter parado a partida, se eu poderia detectar a tempestade chegando?”. Diferentes enquadramentos podem provocar decisões diferentes. Por exemplo, considere uma situação sistêmica como uma greve geral, um fator externo que impactasse as entregas para um cliente. É possível descrever o risco como “Força maior que impediu a entrega”. Mas também “Parada de um cliente causada por falha na nossa entrega”. Ou “Estrutura logística do concorrente seria menos afetada do que a nossa durante uma greve geral”. Ou ainda “Oportunidades de ganhar participação de mercado durante uma crise logística". Cada enquadramento define grau de aceitação e ações adequadas, diferentes em cada caso. E até tratar o evento como uma oportunidade potencial. Gestão de Riscos é uma questão estratégica Este caso ilustra um ponto frequentemente subestimado na gestão de fornecedores e na gestão de supply chain, e talvez até em outros temas como ESG e segurança do trabalho. A gestão de riscos tem um componente fortemente estratégico: como os riscos são definidos e como a organização se prepara e se posiciona em relação a eles. É uma atividade preventiva, que tem a enorme vantagem de poder ser feita sem a pressão de agir em reação a algo que já aconteceu e já causou consequências negativas. Você conhece os seus riscos e sabe o que faria sentido para mitigá-los, mas talvez ache que falta tempo para organizar tudo isso. Podemos ajudá-lo, e você vai ver que a confiança de ter uma gestão de riscos robusta vai liberar tempo para você cuidar dos imprevistos (sim, eles continuarão aparecendo).  Comece baixando os nossos guias e estudos de caso gratuitos e fale conosco.
Por Eduardo Valença 16 de junho de 2026
Numa tarde fria de maio em Porto Alegre, eu assistia a um seminário sobre o Futuro da Segurança do Trabalho. Naquela manhã, eu havia apresentado minhas ideias sobre integração de segurança e ESG nas decisões estratégicas e operacionais dos negócios. Talvez eu fosse o único profissional com background em compras na plateia, o que me colocaria em uma posição de observador privilegiado daquela tarde. No palco, uma mesa redonda em que gestores de segurança de várias empresas debatiam conceitos, metodologias e dificuldades de suas trajetórias de melhoria contínua da segurança do trabalho. Após os aplausos, quem levantou a mão para a primeira pergunta foi a Fernanda Mello, CEO de uma empresa gaúcha de serviços de manutenção, construção e projetos. Com um tom amigável e polido, Fernanda perguntou aos painelistas como eles viam um fato que ela observava: prestadores de serviços que colocam grande ênfase nos cuidados com segurança e qualidade acabam, muitas vezes, perdendo contratos para empresas com foco unicamente no preço. Segundo ela, isso acontece até mesmo em clientes para os quais já trabalham: novos entrantes de baixo preço são preferidos para projetos muito desejados, deixando de considerar a experiência de fornecedores que já atuam na organização. Nas respostas, os gestores de segurança reforçaram a importância que estes atributos qualitativos têm, para a segurança e para suas empresas, e em seguida falaram de vários problemas: compradores que acabam focando no preço “ por ser o que se espera deles ”, experiências boas ou ruins com um fornecedor que não são levadas em conta para outras partes da organização, falta de alinhamento entre compradores e responsáveis internos pelo serviço. São temas chave para compras, todos eles. Compradores bem formados sabem que a estratégia para serviços críticos não pode se resumir a uma mera comparação de uma tabela de preços. Esse é o caso de construção e manutenção industrial, mas há muitas categorias assim. As respostas dos gestores, precisas ou não, indicam que as organizações de compras estão falhando em endereçar corretamente estes desafios. Há três possibilidades, e nenhuma delas é positiva para compras. As áreas de compras não levam em conta nada além do preço ? Embora essa seja uma afirmação muito comum, isso não deveria acontecer. Se ainda acontece, é porque algo não está bem alinhado: seja na formação dos profissionais, seja no que a organização comunica como prioridade. Aspectos qualitativos podem ter alguma subjetividade em sua avaliação, mas estão diretamente relacionados ao valor do serviço, que precisa ser comparado junto com o preço. Não fazer essa avaliação é tão absurdo quanto considerar apenas o preço total, deixando de lado o preço unitário. A qualidade do serviço, por exemplo, impacta em outros custos internos como retrabalhos, atrasos e consumo adicional de materiais e outros serviços. E é até mais importante que o preço, em muitas situações. Há aspectos mais subjetivos, como a avaliação de riscos de um fornecedor. Aprovar um fornecedor envolve comparar aspectos presentes e concretos (como o preço) com questões futuras e incertas (como os riscos trabalhistas). É por isso que a avaliação de aspectos qualitativos e a experiência prática com o fornecedor são tão importantes, e fornecedores atuais devem passar por uma boa avaliação regular de desempenho. As outras áreas da empresa não conhecem os critérios que a área de compras adota? Se os compradores estão levando em conta critérios qualitativos, mas as áreas que usam os serviços não sabem quais são esses critérios, a situação talvez seja até mais grave . Pode haver algum desalinhamento nesses critérios, o que é esperado porque profissionais de compras tendem a ter um perfil mais generalista e menos técnico do que as áreas que efetivamente utilizam o que os fornecedores entregam. Mas o desconhecimento revela, principalmente, falta de diálogo entre compras e as diferentes áreas da empresa. Isso indica uma abordagem extremamente processual e operacional de compras, com baixo conteúdo estratégico e baixa aderência às necessidades do negócio. Ter compradores com formação suficiente para compreender bem essas necessidades, com perímetros em um tamanho que permita o adequado aprofundamento, e uma rotina de diálogo com os diferentes usuários internos são boas práticas sem as quais não existe bom desempenho em compras. Os fornecedores (principalmente os parceiros) recebem retorno sobre suas ofertas? A terceira e última possibilidade da situação levantada pela Fernanda é a ausência de clareza sobre as concorrências e seus resultados. Em um mundo em que RFP’s e RFQ’s vêm sendo progressivamente automatizadas, o processo de contratação de um fornecedor pode se tornar algo mais frio e distante, restrito ao que estiver escrito. Sem um processo de clarificação sobre os objetivos do contratante, um fornecedor não escolhido tem poucos elementos para identificar diferenças entre seu posicionamento e o que aquele cliente esperava. Afinal, cada fornecedor decide sua estratégia e suas ofertas com base em premissas distintas, que podem não estar alinhadas às prioridades do cliente para a categoria. Quando o fornecedor já atua na organização , o problema é ainda mais grave. Se você não dá a seu fornecedor os elementos para compreender os eixos de evolução dos serviços que ele presta, não pode esperar que os resultados da parceria avancem. Manter um diálogo produtivo com os fornecedores atuais assegura que as expectativas para o futuro estejam claras. Num cenário assim, o resultado de uma nova concorrência não deveria ser uma surpresa para ninguém. E agora? Que resposta podemos dar para a Fernanda? Eu não conhecia a Fernanda até ouvir a pergunta que ela fez naquela tarde fria. O que eu aprendi sobre a LES, sua empresa, em uma reportagem do Sebrae/RS, mostra que sua CEO participando de um Seminário sobre Segurança não é algo isolado. A empresa se posiciona com um foco em segurança e qualidade, tem iniciativas interessantes em inclusão e gestão de pessoas, e parece ser o tipo de fornecedor que o segmento precisa. Existem muitas outras empresas como a LES, em outros segmentos e outras regiões do Brasil. Eu conheço várias, e elas não deveriam ter dúvidas quanto à sua estratégia. Se sua área de compras ainda olha só para preço, não alinha objetivos e critérios de contratação com as outras áreas da empresa ou não se relaciona de forma estratégica com seus fornecedores, pode estar perdendo as oportunidades que estas empresas podem trazer para seu negócio. Descubra como fazer essa mudança. O relacionamento com fornecedores é um dos temas mais importantes na estratégia de compras, e você pode baixar no link do post, gratuitamente, o Mapa Zinneke da Gestão Estratégica de Fornecedores. E se você quiser aprofundar a conversa, podemos ajudá-lo a conquistar seu próximo sucesso.
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